Hỗ trợ trực tuyến

  • Mr Thành (0964136690) Hỗ trợ trực tuyến
Hotline: 0964136690

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 17
  • Ngày hôm nay: 285
  • Ngày hôm qua: 583
  • Tuần hiện tại: 285
  • Tháng hiện tại: 6534
  • Tổng lượt truy cập: 827505
CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP

CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP

ThS.BS Nguyễn Thị Thanh

 

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

  1. Chẩn đoán được bệnh nhân ngừng tuần hoàn hô hấp trong và ngoài bệnh viện
  2. Thực hiện được cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp căn bản và mức cao
  3. Sử dụng được máy sốc điện phá rung tim
  4. Điều trị được bệnh nhân sau ngừng tuần hoàn hô hấp: cách điều trị bệnh não sau cơn thiếu oxy cấp

 

Ngưng tim ngưng thở là tình trạng không còn tuần hoàn và hô hấp hiệu quả.

Ngừng tuần hoàn có thể do rung thất, vô tâm thu hay phân ly điện cơ. Tùy nguyên nhân, ngừng tuần hoàn có thể xảy ra trước hay sau ngưng hô hấp.

Vài phút sau khi ngừng tuần hoàn -hô hấp, tế bào não sẽ bị tổn thương không hồi phục. Vì vậy sau khi xác định chẩn đoán, phải tiến hành cấp cứu. Cấp cứu ngừng tim ngừng thở (Cardiopulmonary resuscitation - CPR) nhằm mục đích cung cấp cho bệnh nhân tuần hoàn nhân tạo, hô hấp nhân tạo và phục hồi tuần hoàn có hiệu quả.

Tùy theo phương tiện và trình độ của người cấp cứu, người ta chia thành hồi sức cấp cứu ngưng tuần hoàn hô hấp căn bản (Basic Life Support - BLS) để duy trì tưới máu não cho đến khi có hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp mức cao (Advanced Cardiac Life Support-ACLS).

Để cung cấp tuần hoàn nhân tạo và phục hồi tuần hoàn có hiệu quả, người ta dùng phương pháp xoa bóp tim ngoài lồng ngực, sốc điện và thuốc vận mạch, thuốc chống loạn nhịp.

Để phục hồi hô hấp nhân tạo, người ta dùng phương pháp hô hấp qua miệng hay qua mũi, nhưng tốt nhất là đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở.

I.    CHẨN ĐOÁN NGỪNG TIM

A.    Chẩn đoán:

Trong vòng 15 giây, làm nhanh các động tác chẩn đoán sau:

  1. Mất tri giác: lay gọi bệnh nhân không có đáp ứng.
  2. Ngừng thở: quan sát di động ngực bụng, kề má vào mũi bệnh nhân để nghe hơi thở
  3. Ngưng tim: mất mạch cổ hay mạch bẹn, mạch nách (nếu là trẻ nhũ nhi).

Nếu bệnh nhân đang theo dõi ECG liên tục, ECG ngay khi ngưng tim sẽ ghi nhận:

-          Vô tâm thu: ECG là một đường thẳng

-          Rung thất

-          Nhịp chậm với phức bộ QRS dãn rộng

-          Nhịp nhanh thất.

Trong một số tình huống lâm sàng, tụt huyết áp nặng hay không đo được huyết áp, mất đột ngột tín hiệu của máy đo độ bảo hòa oxy qua mạch nẩy và thán đồ là dấu hiệu của ngừng tim ngay cả khi vẫn còn ECG (phân ly điện cơ = pulseless electrical activity).

Thán đồ rất có ích để xác định vị trí ống nội khí quản và đánh giá hiệu quả của xoa bóp tim ngoài lồng ngực trong lúc cấp cứu.

B.     Nguyên nhân:

Ngừng tim có thể tiên phát do bệnh lý của tim hay phổi hoặc thứ phát do rối loạn chuyển hóa và các tình trạng bệnh lý sau:

-          Thiếu oxy máu

-          Toan máu nặng

-          Tăng / hạ kali máu nặng

-          Giảm thể tích tuần hoàn nặng

-          Hạ thân nhiệt nặng

-          Ngộ độc thuốc, phản ứng thuốc

-          Chẹn tim cấp (cardiac tamponade)

-          Tràn khí màng phổi ép (tension pneumothorax)

-          Tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim

-          Thuyên tắc động mạch phổi nặng

 II.       HỒI SỨC NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP CĂN BẢN

Khi một bệnh nhân mất tri giác đột ngột, phải nghĩ ngay đến ngừng tim. Người đều tiên thấy sự việc phải gọi người đến giúp và tiến hành đánh giá bệnh nhân. Khi đã xác định ngừng tim, tiến hành cấp cứu theo ABC (kiểm soát đường thở, thông khí, tuần hoàn ABC = Airway - Breathing - Circulation).

A.    Kiểm soát đường thở: Đường thở được đánh giá bằng cách quan sát và nghe tiếng thở. Nếu đường thở bị tắcnghẽn, làm thủ thuật ngửa đầu, nâng hàm để mở thông đường thở (hay đặt canule miệng -hầu hay mũi-hầu).

B.     Nếu không có tự thở, bắt đầu làm hô hấp nhân tạo (hay bóp bóng -mặt nạ với oxy 100%). Thổi miệng qua miệng hai lần sau đó 12 lần /phút.

C.    Xoa bóp tim ngoài lồng ngực: Đánh giá tuần hoàn bằng cách sờ mạch cảnh trong 5-10 giây, nếu không có mạch, tiến hành xoa bóp tim ngoài lồng ngực. Bệnh nhân nằm trên nền cứng. Bắt đầu với một cú đấm mạnh trên lồng ngực (có thể hiệu quả trong bloc nhĩ thất kịch phát, nhịp nhanh thất). Người thực hiện quì gối ngang mức bệnh nhân, hai bàn tay chồng lên nhau, lòng bàn tay tì vào nửa dưới của xương ức, vai ở trên người bệnh nhân, khuỷu tay thẳng, nhấn xương ức xuống khoảng 4-5 cm.

Nếu không có ống nội khí quản thì xen kẽ 15 lần nhấn ngực với 2 lần thông khí mỗi phút (dù một hay hai người cấp cứu đều như nhau). Sau khi đặt ống nội khí quản, xoa bóp tim ngoài lồng ngực với tần số 100 lần/phút và thông khí 15 lần/phút.

Hiệu quả của hồi sức được đánh giá là xuất hiện thán đồ, tim đập lại có hiệu quả. Hiện nay, cơ chế tái lập tuần hoàn hiệu quả khi xoa bóp tim ngoài lồng ngực còn bàn cãi (cơ chế bơm lồng ngực hơn là cơ chế ép các buồng tim)

III.    HỒI SỨC CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN HÔ HẤP MỨC CAO

Hồi sức cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp mức cao là điều trị hỗ trợ nhưng không thay thế hồi sức cấp cứu căn bản. Hồi sức cấp cứu mức cao bao gồm: đặt ống nội khí quản, sốc điện, thuốc. Hồi sức cấp cứu căn bản rất cần thiết để duy trì tưới máu cho các cơ quan sinh tồn và đưa thuốc vào vòng tuần hoàn.

1.      Đặt ống nội khí quản. Ngay sau khi cung cấp đủ oxy qua bóp bóng với mặt nạ, đặt ống nội khí quản do người có kinh nghiệm để ít làm gián đoạn việc điều trị. Ống nội khí quản còn dùng để cho thuốc nếu không có đường tĩnh mạch. Adrénaline, lidocaine, atropine có thể cho qua đường nội khí quản. Các thuốc này được pha loãng trong 10 ml nước muối sinh lý để giúp thuốc hấp thu tốt. Đỉnh tác dụng của thuốc qua đường nội khí quản thấp hơn qua đường tĩnh mạch. Liều dùng qua đường nội khí quản cao hơn (2- 3 lần liều tĩnh mạch).

2.      Sốc điện là dùng dòng điện một chiều có năng lượng tính bằng Joules hay Watts-second để phá vòng vào lại (reentry) trong tim nhằm phục hồi sự kiểm soát của nút xoang.

Sốc điện phá rung rất cần thiết và hiệu quả khi ngưng tim do rung thất. Sốc điện càng hiệu quả nếu thực hiện càng sớm ngay sau khi ngưng tim. Cường độ lần đầu là 200 Joules, lần hai là 300 Joules, nếu thất bại, lần 3 và các lần sau 360 Joules. Một điện cực đặt dưới xương đòn phải, một điện cực đặt trên mỏm tim (V4-V5), tránh đặt điện cực trên vú của phụ nữ. Lồng ngực phải khô, không để dính ướt nước. Phải nhấn mạnh các điện cực vào da bệnh nhân và bôi gel lên bề mặt các điện cực để tăng tính dẫn điện và tránh phỏng da. Hiện nay, có các miếng gel dán sẵn trên ngực để đánh sốc điện nhanh gọn hơn. Gỡ bỏ miếng dán nitroglycérine khi đánh sốc điện để tránh dòng điện đi lệch.

3.      Đường truyền tĩnh mạch. Đường truyền tĩnh mạch để cho thuốc và dịch là điều bắt buộc để hồi sức ngừng tim thành công. Tốt nhất là dùng đường tĩnh mạch trung tâm. Có thể qua tĩnh mạch cảnh ngoài hay cảnh trong, dưới đòn, đùi hay tĩnh mạch ngoại vi. Tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch đùi thường được chọn vì dễ đặt và ít làm gián đoạn việc điều trị căn bản khi đặt. Tĩnh mạch ở khuỷu rất tốt nếu giơ cao tay và truyền nước nhanh để đẩy thuốc vào tuần hoàn trung ương. Truyền nước với dịch tinh thể hay dịch keo khi bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn. Trong bối cảnh ngừng tim thông thường, truyền dịch chỉ để giữ tĩnh mạch mở và đưa thuốc vào tuần hoàn trung ương.

4.      Adrenaline là thuốc kích thích a1 và b1, có tác dụng co mạch mãnh liệt và kích thích tim mạnh. Liều dùng: 1 mg TM, trẻ em 0,01 mg/kg TM mỗi 3-5 phút trong lúc ngừng tim.

5.      Bicarbonate để điều chỉnh toan máu, liều 1 mEq/kg khi ngưng tim kéo dài trên 10 phút, lập lại 0,5 mEq/kg mỗi 20-25 phút kế tiếp nếu tim vẫn chưa đập lại. Chỉ cho bicarbonate ngay lập tức nếu ngưng tim do tăng kali máu và toan chuyển hóa nặng. Chỉ dùng khi thông khí có hiệu quả (khi có ống nội khí quản) vì nếu làm tốt thông khí và xoa bóp tim ngoài lồng ngực thì toan máu sẽ xuất hiện rất chậm. Cho bicarbonate sớm và nhiều, nhất là khi chưa thông khí tốt sẽ gây toan nội tế bào não, tổn thương não không hồi phục.

6.      Lidocaine là thuốc chống rung thất và nhịp nhanh thất. Liều 1,5 mg/kg TM, lập lại 0,5 mg/kg mỗi 8 phút đến khi đạt tổng liều là 3 mg/kg. Truyền tĩnh mạch liên tục lidocaine 2-4 mg/phút sau khi hồi sức thành công.

7.      Atropine một liều duy nhất 3 mg khi bị vô tâm thu. Trong trường hợp vô tâm thu kéo dài, nên dùng adrénaline liều cao hơn (5 mg TM).

8.      Calcium chlorure chỉ dùng khi có tăng kali máu cấp, hạ calci máu, ngộ độc thuốc chẹn calci. Nếu dùng calci trong các trường hợp khác sẽ có độc tính trên cơ tim và não (co thắt động mạch vành, tăng kích thích cơ tim).

IV.    ĐIỀU TRỊ SAU NGƯNG TIM

Thời gian hồi sức ngưng tuần hoàn - hô hấp tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Kéo dài thời gian hồi sức trong các trường hợp sau:

-          Bệnh nhân trẻ

-          Ngộ độc thuốc

-          Hạ thân nhiệt

-          Chết đuối

-          Không có bệnh nặng giai đoạn cuối: ung thư, suy tim, bệnh mạch máu toàn thân, rối loạn thần kinh nặng.

1.  Bệnh nhân tỉnh táo, tự thở

-          Cần theo dõi sát bệnh nhân sau khi tim đã đập lại

-          Cho thở oxy trong vài giờ

-          Dùng lidocaine để ngừa rung thất tái phát.

-          Nếu có bloc nhĩ thất nặng, phải đặt máy tạo nhịp.

-          Điều trị tích cực nguyên nhân gây ngưng tim: thiếu oxy, giảm thể tích tuần hoàn, tăng/ giảm kali máu và rối loạn chuyển hóa, hạ thân nhiệt, tràn khí màng phổi nặng, chẹn tim cấp, ngộ độc, tắc mạch máu lớn, mạch vành.

2.  Bệnh nhân mê, không tự thở, phải thở máy qua ống nội khí quản.

  • Hô hấp:

-          Quan sát: tự thở, gãy xương sườn?

-          Nghe phổi

-          X quang phổi: xem vị trí ống nội khí quản, catheter tĩnh mạch trung ương. Tìm có tràn khí, tràn dịch màng phổi, phù phổi, gãy xương sườn.

-          Thở máy: chọn thể tích thường lưu 10 ml/kg; I/E = 1/2 ; tần số 12-14 lần/phút, FiO2= 100% ; PEEP < 5 cmH2O. Điều chỉnh theo khí máu động mạch, tránh tăng PaCO2 và giảm PaO2. Đo độ bảo hòa oxy qua mạch nẩy là phương tiện tốt để theo dõi sự bảo hòa oxy không xâm lấn.

  • Tim mạch:

-          Nếu huyết áp thấp: đo huyết áp tĩnh mạch trung ương (đánh giá tiền tải), vận mạch ngoại vi (hậu tải). Cho bù thể tích tuần hoàn, dùng thuốc tăng co bóp cơ tim (dobutamine, dopamine) nếu huyết áp vẫn còn thấp sau khi đã bù thể tích tuần hoàn.

-          Người có huyết động không ổn định, người già, có bệnh mạch vành, suy hô hấp mãn, tai biến mạch máu não nên giữ Hct > 30% để tăng cung cấp oxy cho tim.

  • Bảo vệ não sau ngưng tim:

-          Duy trì áp lực tưới máu não:

+        Giữ huyết áp bình thường, hoặc tương đối cao và thật ổn định

+        Làm giảm áp lực nội sọ:

Nằm đầu cao (30o) để tăng hồi lưu máu tĩnh mạch não

Mannitol, tăng thông khí (PaCO2 # 30 mmHg)

-          Giảm tiêu thụ oxy của não: động kinh và sốt cao làm tăng nhu cầu oxy não

Chống động kinh bằng thuốc diazepam, phenytoin, phenobarbital

Giữ thân nhiệt bình thường

-          Hút đàm nhớt làm tăng áp lực nội sọ, nên phải hút nhẹ nhàng tránh gây ho sặc. Cho thở oxy 100% trước khi hút đàm để tránh thiếu oxy trong lúc hút đàm.

-          Giữ cân bằng cung cầu oxy não sẽ tăng khả năng hồi phục của tế bào thần kinh.

-          Theo dõi và giữ đường huyết bình thường.

-          Giữ Natri máu bình thường: natri máu thấp gây phù não). Lượng dịch truyền khởi đầu 20-30 ml/kg/ngày, sau đó điều chỉnh theo cân bằng xuất nhập. Không được truyền dịch quá nhiều. Tránh dùng quá nhiều dịch nhược trương (glucose 5%).

  • Thận

-          Đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ

-          Theo dõi cân bằng nước xuất nhập: nước ra tính cả dịch hút dạ dày, tiêu chảy, ói mửa)

-          Nếu thiểu niệu, phải chẩn đoán phân biệt suy thận trước thận hay tại thận. Furosemide giúp duy trì lượng nước tiểu dù suy thận tiến triển. Dopamine liều thấp (1-3 mg/kg/phút) không có tác dụng bảo vệ thận và không còn chỉ định dùng trong suy thận cấp.

-          Suy thận cấp: thẩm phân phúc mạc hay thận nhân tạo

-          Xét nghiệm: ion đồ máu, ion đồ nước tiểu, urê máu, créatinine máu, créatinine nước tiểu, độ thẩm thấu nước tiểu.

  •  Tiêu hóa:

Đặt thông dạ dày nếu không nghe tiếng ruột, hoặc bệnh nhân mê đang thở máy. Cho ăn sớm qua đường ruột. Nếu không dung nạp được, cho thuốc chẹn thụ thể H2 hay sucralfate để giảm nguy cơ loét dạ dày hay xuất huyết tiêu hóa do stress.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guideline 2000 for cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care International Consensus on Science Circulation 2000: vol 102, N. 8.