Hỗ trợ trực tuyến

  • Mr Thành (0964136690) Hỗ trợ trực tuyến
Hotline: 0964136690

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 11
  • Ngày hôm nay: 111
  • Ngày hôm qua: 598
  • Tuần hiện tại: 1205
  • Tháng hiện tại: 11130
  • Tổng lượt truy cập: 800286
THĂNG BẰNG KIỀM TOAN

I. CÁCH ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN THĂNG BẰNG KIỀM TOAN
1. pH = 7.35 - 7.45
- pH < 7,35 mmHg => toan
- pH > 7,45 mmHg => kiềm
2. Nếu pH là toan, đánh giá rối loạn ban đầu bằng [HCO3-]và PCO2
a- [HCO3-]< 22 mmHg => toan chuyển hóa nguyên phát => tính anion gaps
(AG)
 Nếu AG bình thƣờng => toan CH với AG bình thƣờng
 AG > 15 => Toan CH với AG tăng
 Đánh giá ∆ tăng AG / ∆ giảm [HCO3-]
Nếu ∆ tăng AG = ∆ giảm [HCO3-]=> toan chuyển hóa đơn thuần.
Nếu ∆ tăng AG > ∆ giảm [HCO3-]=> có kèm kiềm chuyển hóa.
Nếu ∆ tăng AG < ∆ giảm [HCO3-]=> có kèm toan chuyển hóa
 Đánh giá bù trừ hô hấp có thỏa đáng không, tính ∆ giảm PCO2 / ∆
giảm [HCO3-]

Nếu ∆ giảm PCO2 = ∆ giảm [HCO3-]=> bù trừ hô hấp thỏa đáng
Nếu ∆ giảm PCO2 > ∆ giảm [HCO3-]=> có kèm kiềm hô hấp
Nếu ∆ giảm PCO2 < ∆ giảm [HCO3-]=> có kèm toan hô hấp
PCO2 = 1,5 x [HCO3-]+ 8  2
b- PCO2 > 44 mmHg => toan hô hấp nguyên phát => đánh giá tỉ
số ∆ [H+] / ∆ PCO2
[H+] = 24 x PCO2 / [HCO3-]
 Nếu R = 0,8 => toan cấp tính
 Nếu R = 0,3 => toan mãn tính
 Nếu R = 0,3 -0,8 => đợt cấp của bệnh mãn tính.
 Nếu R > 0,8 => kèm toan chuyển hóa
 Nếu R < 0,3 => có kèm kiềm chuyển hóa

3. Nếu pH > 7,47 => Kiềm . Tìm nguyên nhân bằng cách xem HCO3
a- Nếu [HCO3-]> 26 mmHg => Kiềm chuyển hóa nguyên phát. Đánh giá bù
trừ hô hấp bằng tỉ lệ ∆ tăng PCO2 / ∆ tăng [HCO3-]
 Nếu R = 0,7 => đáp ứng hô hấp bình thƣờng.
 Nếu R < 0,7 => có kèm kiềm hô hấp
 Nếu R > 0,7 => có kèm toan hô hấp
b- Nếu PCO2 < 36 mmHg => Kiềm hô hấp nguyên phát => đánh giá tỉ số ∆
giảm [H+] / ∆ giảm PCO2
 Nếu R < 0,4 => có kèm toan chuyển hóa

 Nếu R = 0,4 => kiềm hô hấp mãn tính
 Nếu R = 0,75 => Kiềm hô hấp cấp tính
 Nếu R > 0,75 => có kèm kiềm chuyển hóa
4- Nếu pH = 7,35 - 7,45 => rối loạn kiềm toan hỗn hợp => xem PCO2 và [HCO3-]
a- Nếu  PCO2 và  [HCO3-]=> toan CH và kiềm HH
b- Nếu PCO2 và [HCO3-]=> Kiềm CH và toan HH
c- Nếu PCO2 và [HCO3-]bình thường => Tính ∆ AG
 Nếu ∆ AG không đổi => bình thƣờng
 Nếu ∆ AG tăng => toan CH với AG tăng và kiềm CH.
II. ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA
1. TOAN HÔ HẤP (pH < 7,35 và PaCO2 > 45 mmHg)
* Nguyên nhân

- Do tăng CO2 trong khí hít vào (ô nhiễm khí quyển hay vôi soda bị bảo hòa khi gây
mê thế kín hay hƣ van thở ra)
- Do giảm thông khí phế nang
+ Tắc nghẽn đƣờng hô hấp trên (hầu, thanh quản) và dƣới (khí quản, phế quản)
+ Rối loạn trao đổi khí qua màng do bệnh phế quản - phổi.
+ Rối loạn bơm hô hấp: mảng sƣờn di động, vẹo cột sống, chèn ép cơ hoành,
TKMP.
+ Ức chế trung khu hô hấp trung ƣơng (ngộ độc barbituric, hôn mê) hay liệt hô
hấp ngoại vi (sốt bại liệt, hội chứng Guilain Barré)
- Tăng tạo CO2
+ Tăng chuyển hóa, dinh dƣỡng quá mức.
+ Nhiễm trùng
+ Sốt

+ Đa chấn thƣơng
+ Tăng thân nhiệt ác tính
* Điều trị:
Điều trị toan hô hấp bao gồm loại bỏ nguyên nhân gây bệnh (thuốc phiện, thuốc
dãn cơ), cải thiện thông khí phế nang, cung cấp oxy và thở máy nếu cần. Việc quyết
định đặt NKQ khẩn cấp cho BN dựa vào , không đƣợc chờ kết quả khí máu. Thời gian
chờ đợi kết quả khí máu trong khi bệnh nhân khó thở, ngạt, có triệu chứng tăng công
hô hấp (thí dụ, dùng cơ hô hấp phụ, thở giật cơ hoành, co kéo cơ liên sƣờn) chỉ làm
nặng thêm tình trạng bệnh.

2. KIỀM HÔ HẤP (pH > 7,45 và PaCO2 < 35 mmHg)
* Nguyên nhân
- Tăng thông khí phế nang do hysterie
- Đau, lo âu.
- Rối loạn thần kinh trong chấn thƣơng sọ não, viêm não, u não, tai biến mạch máu
não.

- Bệnh hô hấp: viêm phổi, thuyên tắc phổi, suy hô hấp cấp
- Sốc: sốc tim, sốc nhiễm trùng, giảm thể tích tuần hoàn
- Ngộ độc aspirine
- Hôn mê gan
- Thở máy điều chỉnh sai (trong lúc gây mê)
- Thiếu oxy máu gây tăng thông khí phế nang bù trừ
* Điều trị kiềm hô hấp bằng cách điều trị nguyên nhân. Trấn an bệnh nhân, cho tự thở
lại khí CO2 (thở trong túi), cho an thần nếu cần, và thở máy.

3. TOAN CHUYỂN HÓA (pH <7,35 và bicarbonate < 21 mEq/l)
A. Nguyên nhân
Để xác định nguyên nhân toan chuyển hóa cần xác định anion gaps, là hiệu số
giữa cation và anion trong huyết thanh:
Anion gaps = ([Na
+
] + [K+
]) - ([Cl
-
] + [HCO3
-
]) = bình thƣờng 12 mmol/l.
Bình thƣờng, lƣợng anion và cation trong máu bằng nhau và có anion gaps vì một
số phần tử mang điện âm nhƣ proteine, phosphate, lactate, các acide hữu cơ. Nếu
albumine máu giảm 50% sẽ giảm anion gaps 5-6 mEq/L.
Trên LS, toan chuyển hóa chia ra hai loại theo anion gaps bình thƣờng hay tăng.
1. Toan chuyển hóa với anion gaps tăng:
- Tăng tạo acide:
+ Nhiễm toan ketone do tiểu đƣởng
+ Toan do acide lactique loại A (thiếu oxy mô, sốc), hay loại B (dùng thuốc tiểu
đƣờng biguanide)

+ Nhịn đói
- Acide ngoại sinh: salicylate, methanol, ethylene glycol
- Giảm thải acide: suy thận
2. Anion gaps bình thƣờng
- Mất bicarbonate:
+ Ngoài thận: tiêu chảy, dẫn lƣu mật, dò ruột, dò tụy
+ Tại thận: toan ống thận, dùng acetazolamide (diamox)
- Thêm acide (kèm chloride): HCl, NH Cl, arginine hay lysine

B. Điều trị
Điều trị ban đầu là tìm và điều trị nguyên nhân gây toan chuyển hóa.
Nếu toan máu đe dọa tính mạng (pH < 7,2 và HCO3
-
< 15 mmol/l), điều chỉnh một
nửa lƣợng kiềm thiếu bằng bicarbonate. Nếu dùng quá nhiều bicarbonate sẽ gây tình
trạng điều chỉnh nhanh pH máu với nguy cơ bị tetany và co giật, về lâu dài bị quá tải
thể tích và tăng natri máu. Lƣợng bicarbonate cần bù tính theo công thức:
HCO3
-
cần bù (mmol) = 0,4 x cân nặng (kg) x (25- HCO3
-
đo)
Sau khi cho bicarbonate 5 phút phải đo lại bicarbonate máu và pH. Dùng
bicarbonate đẳng trƣơng (1,4%, 163 mmol/l) hay ƣu trƣơng (8,4%, 1000 mmol/l). Nên
truyền chậm bicarbonate ƣu trƣơng để hạn chế tối đa phản ứng bất lợi.

Điều trị triệu chứng bằng lọc thận khi suy thận cấp hay mãn, suy tim nặng và điều
trị bằng bicarbonate thất bại.
4. KIỀM CHUYỂN HÓA (pH >7,45 và bicarbonate > 27 mmol/l)
* Nguyên nhân
Để chẩn đoán và điều trị, cần phân biệt hai loại kiềm chuyển hóa đáp ứng với
chlore hay không đáp ứng với chlore theo [Cl
-
] nƣớc tiểu.
1. Kiềm chuyển hóa đáp ứng với chlore (Cl
-
nƣớc tiểu < 10-20 mmol/l) xảy
ra trong các bệnh lý gây mất chlore nhƣ
- Ói, hút dịch dạ dày (cũng gây mất acid)
- Tiêu chảy, thuốc lợi tiểu

Các bệnh lý này làm giảm Cl
-
máu và giảm thể tích ngoại bào gây tăng tiết
aldosterone, gây tái hấp thu Na
+
và thải H+
và K+
qua ống thận xa, tăng tạo HCO3
-
.
Hậu quả gây kiềm nƣớc tiểu, chủ yếu chứa HCO3
-
, không có chlore (nên Cl nƣớc tiểu
< 10 mEq/L). Khi dùng thuốc lợi tiểu, Cl nƣớc tiểu có thể bình thƣờng hay tăng. Kết
quả là giảm thể tích ngoại bào, giảm kali máu, giảm chlore máu.
2. Kiềm chuyển hóa không đáp ứng với chlore (Cl
-
nƣớc tiểu > 10-20
mmol/l) thƣờng kết hợp với thể tích tuần hoàn bình thƣờng hay tăng và tăng huyết áp
do thiếu kali nặng hay bệnh gây tăng aldosterone nhƣ:
- Bệnh tăng aldosterone máu nguyên phát hay thứ phát
- Hội chứng Cushing
Do tình trạng dƣ aldosterone không kèm với hạ thể tích tuần hoàn nên chlore nƣớc
tiểu bình thƣờng hay tăng (> 10 mEq/L).

C. Điều trị:
- Điều trị nguyên nhân gây kiềm chuyển hóa.
- Điều chỉnh hạ thể tích máu và giảm K+
máu: trong kiềm chuyển hóa đáp ứng với
Cl
-
, truyền NaCl 0,9% để tăng thể tích tuần hoàn, tăng thải bicarbonate. Nếu cần cho
KCl.
- Ở bệnh nhân có chống chỉ định bù thể tích, dùng lợi tiểu acetazolamide (diamox)
250-500 mg TM mỗi 6 giờ gây thải bicarbonate qua thận và cải thiện pH.
- Khi hút dạ dày kéo dài, dùng thuốc kháng thụ thể H2 để giảm tạo acid dạ dày.
- Kiềm máu nặng kèm giảm thông khí phế nang có thể gây co giật hay ức chế hệ
thần kinh.
- BN bị kiềm chuyển hóa không đáp ứng với chlore, điều trị bằng cách bù kali hay
thuốc kháng aldosterone (thí dụ aldactone).