Hỗ trợ trực tuyến

  • Mr Thành (0964136690) Hỗ trợ trực tuyến
Hotline: 0964136690

Thống kê truy cập

  • Đang truy cập: 15
  • Ngày hôm nay: 478
  • Ngày hôm qua: 558
  • Tuần hiện tại: 1036
  • Tháng hiện tại: 14121
  • Tổng lượt truy cập: 769984
Hướng dẫn sử dụng mask thanh quản BS NGUYỄN VĂN THỊNH (22/4/2010)

SỬ DỤNG MASK THANH QUẢN

Mask thanh quản cổ điển do bác sỹ Archie Brain phát minh 1981 và đưa vào sử dụng từ năm 1988, từ đó đến nay MTQ đã được cải tiến nhiều lần và có nhiều loại MTQ khác nhau trên cơ sở MTQ cổ điển Vì sự tiện lợi và tính chất kiểm soát đường thở dễ dàng hơn nhiều so với ống NKQ nên MTQ đã được chính thức đưa vào phác đồ kiểm soát đường thở khó, đặc biệt là trong tình huống “không đặt NKQ được, Không thông khí được” (No Intubate, No ventilate) Ngày nay việc sử dụng MTQ không chỉ giới hạn trong các tình huống đặt NKQ khó nữa mà nó là một xu thế mới trong việc kiểm soát đường thở trong gây mê và cấp cứu hồi sức.

1.2 Sử dụng hàng ngày Ưu điểm lớn nhất của cLMA so với các dụng cụ kiểm soát đường thở trên thanh môn khác (SADs) là tính dễ đặt ngay cả với những người chưa có kinh nghiệm, cho phép kiểm soát đường thở nhanh chóng, người gây mê thì được “rảnh tay” . Trong một nghiên cứu trên 11.000 bênh nhân, cLMA cho phép kiểm soát chắc chắn đường thở trong 98,5% trường hợp. Một số ưu điểm khác của cLMA so với dùng mask hở là đảm bảo cung cấp O2 tốt hơn, cLMA ít gây ra phản xạ ho rướn như thường thấy khi dùng NKQ. Nó không hoặc ít gây ra phản xạ giao cảm ( tăng Huyết áp, tăng nhịp tim) so với khi đặt hoặc khi rút NKQ. cLMA cũng làm giảm nhu cầu thuốc mê và giảm tỷ lệ đau họng so với NKQ

1.5 Đặt cLMA (Tiếp theo) - Những Test đơn giản kiểm tra vị trí đúng của LMA + Cảm nhận sức cản khi đặt + cMLA trồi nhẹ khi bơm cuff + Phần trước cổ phình lên một ít khi bơm cuff + Vạch đen ở mặt sau ống cLMA nằm nguyên ở vị trí phía sau 6 + Không nhìn thấy cuff trong khoang miệng - Luợng khí bơm cuff thường được ghi trên cLMA tùy theo từng loại cỡ. Lưu ý đây là lượng khí tối đa khuyến cáo. Thường thì không nên bơm quá ½ lượng khí đó. Áp lực trong cuff không được phép vượt quá 60 cm H2O.

Đặt NKQ qua mask TQ Proseal


Trong những tình huống cấp cứu thì vấn đề kiểm soát đường thở là ưu tiên hàng đầu. Hội GM Mỹ (ASA) đã đưa Mask thanh quản (Laryngeal Mask Airway - LMA) vào phác đồ kiểm soát đường thở khó từ 1992. LMA cũng được đưa vào phác đồ kiểm soát đường thở khó trong các tình huống cấp cứu hồi sinh tim phổi các năm sau đó vì tính sử dụng dễ dàng mà hiệu quả hơn so với đặt NKQ hay bóp bóng qua mask hở (face mask). Tuy vậy trong các tình huống đường thở khó , theo cảm nhận của chúng tôi đa số các BS, KTV ở phòng cấp cứu hay phòng hồi sức (thậm chí cả BSGMHS) không biết sử dụng LMA để xử lý trong các tình huống đường thở khó .

Chúng tôi chia xẻ kinh nghiệm 3 trường hợp sử dụng mask thanh quản Proseal (Proseal Laryngeal mask Airway -PLMA) để thông khí tạm thời và dùng PLMA để làm đường dẫn để đặt NKQ qua cây dẫn đường Eishman ( hay còn gọi là Elastic Gum Bougie - GEB) cho 3 trường hợp đặt NKQ thất bại tại phòng Hồi sức tích cực (HSTC)

Trường hợp 1: BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nằm điều trị tại phòng HSTC đã được rút NKQ nhưng có dấu hiệu suy hô hấp trở lại. BS HSTC quyết định đặt lại NKQ để thở máy nhưng thất bại bèn gọi BSGM trợ giúp
Khi BSGM đến thì thấy BN đang thở ngáp cá, SpO2 < 70 %, người tím đen, tim rời rạc, bụng chướng phềnh do bóp bóng Ambu không hiệu quả nên khí vào dạ dày
Chúng tôi đặt ngay một mask TQ loại Proseal (PLMA) số 4, thủ thuật tương đối khó khăn vì BN kích thích. Sau khi đặt PLMA chúng tôi đặt sonde dạ dày qua nhánh dẫn lưu (Drain Tube- DT) của PLMA làm bụng xẹp nhanh chóng. Bóp bóng O2 100% sau khoảng 2 phút SpO2 tăng 100 %. Vì BN cần thở máy lâu dài nên phải đặt NKQ

Đặt NKQ qua PLMA theo kỹ thuật sau
- Trước hết đặt PLMA bằng kỹ thuật dùng ngón tay (digital insertion tecnique)
- Đặt sonde dạ dày qua nhánh DT của PLMA làm xẹp bụng và sau đó luồn cây dẫn đường Eishman (GEB) qua đường thông khí của PLMA vào khí quản, thủ thuật dễ dàng sau 1lần đặt
- Rút PLMA ra nhưng để lại cây Eishman
- Luồn ống NKQ số 7 qua Eishman vào khí quản và rút cây Eishman ra

Trường hợp 2:
Bệnh nhân sau mổ u vùng tuỷ cổ giờ thứ 10. Đã rút NKQ nhưng có chỉ định đặt lại NKQ vì có dấu hiệu suy hô hấp vì có biểu hiện chèn ép tuỷ gây suy hô hấp. BN đang được cố định cột sống cổ bằng nẹp nhựa
Nhận thấy việc đặt NKQ khó khăn vì hạn chế vận động cột sống cổ, miệng há hạn chế nên chúng tôi quyết định đặt NKQ qua PLMA như kỹ thuật đã mô tả nhưng có sử dụng thuốc mê Propofol. Thủ thuật tương đối thuận lợi. Thời gian làm thủ thuật khoảng 1 phút

Trường hợp 3:
BN tai biến mạch não (xuất huyết não thất) sau khi gây tê bằng Lidocaine có Adrenaline. Tri giác xấu Glasgow 9-10 điểm, có biểu hiện thở khò khè cần đặt NKQ thở máy hỗ trợ.
BSHSTC đặt NKQ nhưng thất bại, gọi BSGM trợ giúp nhưng cũng thất bại sau 3-4 lần. BSHSTC để BN tự thở nhưng khoảng 10 h sau suy hô hấp tăng nên quyết định mời BSGM đặt lại NKQ
Chúng tôi hướng dẫn BSHSTC tiến hành đặt NKQ theo kỹ thuật đã mô tả như trên và thành công

 

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN VÀ XỬ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP
(TRACHEAL INTUBATION AND AIRWAY MANAGEMENT)

1/ĐƯỜNG DẪN KHÍ (AIRWAY) LÀ GÌ ?
Đường dẫn khí (airway) là ống dẫn qua đó không khí và oxy phải đi qua trước khi vào tới phổi. Đường dẫn khí bao gồm những cấu trúc cơ thể học đi từ mũi và miệng đến thanh quản và khí quản.
2/ XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ (AIRWAY MANAGEMENT) LÀ GÌ ?
Xử lý đường dẫn khí (airway management) là đảm bảo rằng đường dẫn khí vẫn thông thương. Đó là giai đoạn đầu tiên trong ABC của hồi sức cơ bản : B = breathing (hô hấp), C = circulation (tuần hoàn).
3/ TẠI SAO XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ĐI TRƯỚC XỬ LÝ HÔ HẤP (BREATHING) VÀ TUẦN HOÀN (CIRCULATION) ?
Nếu đường dẫn khí (airway) hoàn toàn bị tắc, không có oxy nào có thể đi đến phổi và không có CO nào có thể rời khỏi phổi. Nếu oxy không đi đến phổi, tim và tuần hoàn sẽ không có oxy để phân bố cho các cơ quan sinh tử của cơ thể.
4/ KỂ CÁC CÁCH XỬ LÝ ĐƯỜNG DẪN KHÍ ?
Đường dẫn khí (airway) có thể vẫn thông suốt mà không cần bất cứ can thiệp nào và có thể được xử lý với nội thông khí quản (tracheal intubation) hay không. Xử lý đường dẫn khí (airway management) không nội thông khí quản có thể bao gồm một số thao tác. Nơi những bệnh nhân hôn mê, lưỡi thường làm tắc đường dẫn khí. Những thao tác mở đường dẫn khí gồm có thao tác nghiêng đầu-nâng cằm lên (head tilt/chin lift maneuver). Đặt những canun miệng hay mũi (oral or nasal airway) cũng có thể giúp giữ đường dẫn khí thông suốt. Sự sử dụng mặt nạ mặt (face mask) với thiết bị túi-van (ambu-bag) là bước tiếp theo trong việc xử lý đường dẫn khí. Nơi đa số các bệnh nhân, có thể duy trì một đường dẫn khí thông thương mà không cần nội thông khí quản. Nếu nội thông khí quản được đòi hỏi, có thể thực hiện bằng những kỹ thuật ngoại khoa hay không ngoại khoa.
5/ LÀM SAO THIẾT LẬP MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ, NGAY CẢ NƠI MỘT BỆNH NHÂN NGHI GÃY XƯƠNG CỔ ?
3 thao tác cơ bản là nghiêng đầu (head tilt), nâng cằm lên (chin lift), và đẩy hàm (jaw thrust). Nơi một bệnh nhân hôn mê, các cơ hàm giãn ra. Đẩy hàm (jaw thrust) làm bán trật hàm dưới, kéo lưỡi và nắp thanh quản ra trước khỏi đường dẫn khí trên (với tăng dưỗi cổ tối thiểu).
6/ NHỮNG CHỈ ĐINH CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
Có năm chỉ định chính : tắc đường dẫn khí, sự hấp thụ oxy không thích đáng, sự thông khí không thích đáng, công hô hap gia tăng và “ bảo vệ đường dẫn khí ” (airway protection).
1. Tắc đường dẫn khí (airway obstruction). Nếu đường dẫn khí bị tắc và không thể mở được với những thao tác được mô tả trên đây, phải nội thông khí quản.
2. Sự hấp thụ oxy không thích đáng (inadequate oxygenation). Nội thông khí quản nên được xét đến nếu nồng độ bảo hòa oxy của bệnh nhân dưới 90%, mặc đầu sử dụng oxy lưu lượng cao (high-flow oxygen) được cho qua một mặt nạ mặt (face mask). Oxy 100% chỉ có thể được cho một cách đáng tin cậy với một ống nội thông khí quản. Những yếu tố khác phải được xét đến là sự thích đáng của lưu lượng tim, nồng độ Hb trong máu, sự hiện diện của giảm oxy- huyết mãn tính, và lý do bị giảm oxy-huyết.Ví dụ, những bệnh nhân với giảm oxy-huyết do các nối tắc phải-trái (right-to-left shunts) trong tim có thể có giảm oxy-huyết mãn tính (chronic hypoxemia). Cơ thể thường thích nghi bằng cách gia tăng nồng độ Hb trong máu. Vì có nối tắc trong tim (intracardiac shunt), việc cho oxy 100% với một ống nội thông khí quản có thể không hữu hiệu trong sự nâng cao độ bảo hòa oxy (oxygen saturation).
3.Sự thông khí không thích đáng (inadequate ventilation). Với sự giảm thông khí (hypoventilation), pC02 dần dần tăng cao, làm hạ pH của máu (nhiễm toan hô hấp).Với nồng độ C02 tăng cao dần, bệnh nhân cuối cùng bị hôn mê (CO2 narcosis). pH toàn thể thấp có thể được liên kết với tính kích thích và co bóp bất thường của cơ tim. Nếu những biến cố này xảy ra, bệnh nhân có thể cần phải được nội thông khí quản và thông khí cơ học. Sự thông khí hỗ trợ (assisted ventilation) cũng có thể được thực hiện mà không cần nội thông khí quản, nhưng trong hầu hết các bệnh nhân, mục đích này dễ đạt được hơn với nội thông khí quản. Mức độ chính xác của pH hay pC02 đòi hỏi thông khí hỗ trợ, phải được xác định đối với mỗi bệnh nhân. Những yếu tố quan trọng gồm có nguyên nhân của sự giảm thông khí và tính mãn tính của nó. Nhiễm toan hô hấp mãn tính (ví dụ nơi một bệnh nhân với bệnh phổi tắc mãn tính) thường được dung nạp tốt hơn so với nhiễm toan hô hấp cấp tính. Thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim sung huyết, và gia tăng áp lực nội sọ là vài yếu tố làm dễ sự sử dụng thông khí cơ học sớm hơn.
4. Gia tăng công hô hấp. Bình thường các cơ hô hấp đảm trách dưới 5% sự tiêu thụ oxy toàn cơ thể. Nơi những bệnh nhân với suy hô hấp, điều này có thể gia tăng lên đến 40%. Có thể khó đánh giá công hô hấp bằng thăm khám lâm sàng.Tuy nhiên những bệnh nhân có hơi thở nhanh và nông, sự sử dụng các cơ phụ hô hấp, hay hô hấp nghịch lý, ta có thể tiên đoán một công hô hấp cao. Khí huyết động mạch (pH, pC02, và p02) có thể bình thường nơi những bệnh nhân như thế. Nhiên hậu, các cơ hô hấp mệt và suy, gây nên sự hấp thu oxy và thông khí không thích đáng. Nội thông khí quản và thông khí cơ học là cần thiết để làm giảm công hô hấp. Thông khí cơ học đôi khi có thể thực hiện mà không cần nội thông khí quản, nhưng đáng tin cậy hơn nếu được thực hiện với nội thông.
5. Bảo vệ đường dẫn khí. Nơi bệnh nhân thức tỉnh, các phản xạ bảo vệ của đường dẫn khí bình thường ngăn ngừa hít dịch dạ dày vào phổi. Những bệnh nhân với trạng thái tâm thần bị biến đổi do một số nguyên nhân có thể mất những phản xạ bảo vệ này. Việc mất các phản xạ bảo vệ đường dẫn khí khiến họ có nguy cơ cao bị viêm phổi do hít dịch (aspirartion pneumonia), được liên kết với tỷ lệ bệnh và tử vong gia tăng. Nội thông khí quản với một ống thông có bóng nhỏ (cuffed tube) có thể làm giảm nguy cơ hít dịch. Tuy nhiên nó không thể hoàn toàn ngăn ngừa sự hít dịch, bởi vì các chất lỏng còn có thể rò quanh quả bóng nhỏ của ống nội thông khí quản.
7/ NHỮNG KỸ THUẬT NGOẠI KHOA ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
Những kỹ thuật ngoại khoa (surgical techniques) gồm có mở nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy), nhằm đặt một ống nội thông khí quản trực tiếp vào trong khí quản qua màng nhẫn-giáp (cricothyroid membrane) hay giữa hai vòng khí quản.
8/ NHỮNG KỸ THUẬT KHÔNG NGOẠI KHOA ĐỀ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.
Những kỹ thuật không ngoại khoa (nosurgical techniques) có thể chia thành những kỹ thuật nhìn thấy trực tiếp (direct vision) và những kỹ thuật “mù” (blind techniques).
Kỹ thuật nội thông nhìn trực tiếp (direct vision intubation technique) thường được sử dụng nhất là soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy). Đèn soi thanh quản được đặt trong miệng và được vận dụng để bộc lộ thanh quản. Sau đó một ống nội thông khí quản (endotracheal tube) được đặt xuyên qua thanh quản vào khí quản.
Một kỹ thuật nhìn trực tiếp khác sử dụng ống soi mềm sợi quang học (flexible fiberoptic bronchoscope). Một ống nội thông khí quản được đưa vào trong ống soi khí quản ; ống này được đưa qua mũi hay miệng xuyên qua thanh quản. Một khi ống soi khí quản vào trong khí quản, ống nội thông khí quản được đẩy vào vị trí. Đặt ống nội thông khí quản với ống soi khí quản sợi quang học đòi hỏi nhiều thời gian hơn và sự chuẩn bị bệnh nhân.
Nội thông mù (blind intubation) có thể được thực hiện qua mũi hay miệng. Nói chung nội thông mù bằng đường mũi (blind nasal intubation) dễ thực hiện hơn nội thông mù bằng đường miệng (blind oral intubation) bởi vì tỵ-hầu (nasopharynx) hướng dẫn ống nội khí quản hướng vào thanh quản. Nội thông mù cũng có thể được thực hiện bằng thông “ngược” (rétrograde) trong đó một dây dẫn (guide) được đưa xuyên qua màng nhẫn-giáp (cricothyroid membrane) và đi xuyên qua miệng. Dây dẫn (guide) này sau đó được sử dụng như là một vật chỉ đường để đưa ống nội thông khí quản vào khí quản.

Mask thanh quan


9/ NHỮNG THUỐC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC CHO ĐỂ LÀM DỄ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
Khi sử dụng soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy), hai loại thuốc có thể được cho để làm dễ sự nội thông khí quản : các thuốc an thần (sedatives) hay thuốc giảm đau (analgesics) và các thuốc giãn cơ (muscle relaxants). Các thuốc an thần và giảm đau được cho để làm giảm đau do soi thanh quản và làm cùn phản ứng huyết động. Các thuốc giãn cơ có thể làm cho soi thanh quản trực tiếp dễ thực hiện hơn.
10/ NHỮNG NGUY CƠ LÚC SỬ DỤNG CÁC THUỐC NÀY ?
Những nguy cơ chính của những thuốc an thần và giảm đau trong khung cảnh này là hạ huyết áp và giảm áp hô hấp. Các thuốc giãn cơ gây bại liệt tất cả các cơ vân, kể cả các cơ hô hấp. Nếu không thông được khí quản, bệnh nhân có thể không thở tự nhiên lại được nếu các thuốc an thần, các thuốc giảm đau, hay các thuốc giãn cơ đã được cho. Những bệnh nhân bệnh nặng dễ bị hạ huyết áp và giảm áp hô hấp hơn do những thuốc này
11/ DỤNG CỤ NÀO NÊN ĐƯỢC SỬA SOẠN TRƯỚC KHI THỰC HIỆN SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP ?
Trước khi thực hiện soi thanh quản (laryngoscopy), tất cả các dụng cụ phải được kiểm tra. Những dụng cụ này gồm có lưỡi đèn soi thanh quản (laryngoscope blades), cán đèn soi thanh quản (laryngoscope handles), máy hút, nguồn oxy, ống hút (suction catheter), bóng tự thổi phồng (self-inflating bag) hay vòng thở (breathing circuit), mặt nạ mặt (face mask), canun miệng (oral airway), canun mũi (nasal airway), các thuốc an thần, các thuốc giãn cơ (muscle relaxants), truyền tĩnh mạch, và máy theo dõi bệnh nhân.
12/ SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP (DIRECT LARYNGOSCOPY) ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THỂ NÀO?
Kỹ thuật thay đổi tùy theo lưỡi đèn soi thanh quản được sử dụng. Trước tiên, đầu được đặt theo tư thế “hít” (“sniffing” position) với cổ gấp lại và khớp đội-chẩm (atlanto-occipital joint) duỗi ra. Lưỡi đèn soi thanh quản được đưa vào về phía phải của miệng. Sau đó lưỡi được xê dịch về phía trái. Với lưỡi đèn soi thanh quản cong (Macintosh), đầu lưỡi đèn được đưa vào giữa đáy của lưỡi và mặt trên của nắp thanh quản (epiglottis), một vùng được gọi là vallecula. Nếu một lưỡi đèn thẳng (Miller hay Wisconsin) được sử dụng, đầu lưỡi đèn thanh quản được vận động để nâng nắp thanh quản lên. Với cả hai lưỡi đèn, một khi đầu lưỡi vào vị trí, lưỡi thanh quản được đưa ra trước và lên trên để làm bộc lộ thanh quản ra. Sau đó một ống nội khí quản được đưa vào khí quản. Đè nhẹ sụn giáp xuống dưới có thể giúp cải thiện tầm nhìn của thanh quản.
13/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ HỌC NÀO CẦN THIẾT ĐỂ SOI THANH QUẢN TRỰC TIẾP VÀ THÔNG KHÍ QUẢN ĐƯỢC DỄ DÀNG
4 đặc tính cơ thể học cần thiết để thực hiện soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy) và nhìn các dây thanh âm : lỗ miệng (mouth opening), khoang hầu (pharyngeal space), duỗi cổ ở khớp đội-chẩm (neck extension at the atlanto-occipital joint), và độ co giãn dưới hàm (submandibular compliance).
Lỗ miệng (mouth opening). Bởi vì lưỡi đèn thanh quản được đặt vào miệng, nên lỗ miệng phải được thích đáng.
Khoang hầu (pharyngeal space). Để thấy thanh quản, mô hầu không được quá mức. Mô quá mức, có thể được gây nên bởi nhiều trường hợp (ví dụ phù hầu), có thể làm cản sự nhìn thanh quản và có thể làm sự thông khí quản khó khăn.
Duỗi cổ (neck extension). Để sắp thẳng hàng các trục của miệng, hầu, và thanh quản, phải duỗi thích đáng khớp đội-chẩm (atlanto-occipital joint).
Độ co giãn dưới hàm thích đáng (adequate submandibular compliance). Với thủ thuật soi thanh quản, mô dưới hàm được xê dịch về phía trước để bộc lộ thanh quản. Thuật ngữ độ co giãn (compliance) để chỉ sự thay đổi thể tích đối với một sự thay đổi áp lực nào đó. Đèn soi thanh quản được sử dụng để tạo áp lực và làm giảm thể tích mô cản không cho nhìn thấy thanh quản. Nếu độ co giãn dưới hàm thấp (ví dụ cổ bị nhận phóng xạ, áp xe dưới hàm), có thể không tạo đủ sức để bộc lộ thanh quản.
14/ “ ĐƯỜNG DẪN KHÍ KHÓ ” (DIFFICULT AIRWAY) LÀ GÌ ? MỘT SỰ NỘI THÔNG KHÓ (DIFFICULT INTUBATION) LÀ GÌ ?
Đường dẫn khí khó (a difficult airway) là một tình huống lâm sàng trong đó thầy thuốc gây mê hoặc nhà lâm sàng chuyên khoa khác thấy khó khăn trong việc thông khí với mặt nạ (mask ventilation) hay nội thông khí quản (tracheal intubation). Nội thông khó (difficult intubation) có thể được định nghĩa là sự nội thông cần hơn 3 lần soi thanh quản hay soi thanh quản lâu hơn 10 phút. Mặc dầu định nghĩa độc đoán, việc không có khả năng duy trì một đường dẫn khí thông suốt (có hay không có nội thông khí quản) có thể được liên kết với thương tổn não bộ do thiếu oxy và tử vong.

Mask thanh quan
15/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ ĐỂ BIẾT NỘI THÔNG KHÍ KHÓ ?
Bệnh sử nên chú ý đến sự dễ dàng của những lần nội thông khí quản trước đây. Những bệnh nhân được gây mê tổng quát thường phải chịu nội thông khí quản. Hồ sơ gây mê đối với thủ thuật nên ghi nhận sự dễ dàng của nội thông và dụng cụ được sử dụng. Lúc thăm khám, ta phải đánh giá 4 đặc điểm cơ thể học được nói trên đây.
1. Lỗ miệng (mouth opening). Nơi người trưởng thành, một lỗ miệng bề rộng 2-3 ngón tay thường là đủ.
2. Khoang hầu (pharyngeal space). Một cach đo lường của khoang hầu (pharyngeal space) là sự xếp loại Mallampati. Bệnh nhân được yêu cầu ngồi thẳng người với đầu ở vị trí trung lập. Sau đó bệnh nhân được yêu cầu mở miệng càng rộng càng tốt và thè lưỡi ra càng xa càng tốt. Sự xếp loại được căn cứ trên những cấu trúc hầu được trông thấy :
Class I : khẩu cái mềm (soft palate), họng (fauces), toàn bộ lưỡi gà, các cột trụ hạnh nhân (tonsillar pillars).
Class II : khẩu cái mềm, họng, một phần lưỡi gà.
Class III : khẩu cái mềm, đáy lưỡi gà
Class IV : khẩu cái mềm không thấy rõ chút nào.
Những bệnh nhân với đường khí class I thường dễ nội thông hơn những bệnh nhân với class IV.
3. Duỗi cổ (neck extension). Một người trưởng thành có độ duỗi khoảng 35% ở khớp đội-chẩm (atlanto-occipital joint). Một sự giảm biên độ duỗi cổ có thể làm cho việc nhìn thấy thanh quản không thể thực hiện được với soi thanh quản trực tiếp.
4. Độ co giãn dưới hàm thích đáng (adequate submandibular compliance)
16/ LÀM SAO XỬ TRÍ MỘT NỘI THÔNG KHÓ (DIFFICULT INTUBATION) ?
3 loại kế hoạch phải được thực hiện khi xử trí một đường dẫn khí khó. Thứ nhất là thái độ xử trí nguyên phát đối với nội thông khí quản. Thứ hai là kế hoạch cho một đường dẫn khí cấp cứu không ngoại khoa (emergency nonsurgical airway). Cuối cùng, nên có một kế hoạch cho một đường dẫn khí ngoại khoa cấp cứu (emergency surgical airway).
Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên kế hoạch xử trí đối với một đường dẫn khí có tiềm năng khó. Những yếu tố này bao gồm chỉ định nội thông, mức độ khẩn cấp của nội thông, sự túc trực của nhân viên lành nghề, và sự có sẵn dụng cụ đặc biệt. Thái độ xử trí nguyên phát đối với nội thông gồm sự xét đến những câu hỏi sau đây:
- Bệnh nhân hợp tác ra sao ?
- Thông khi mặt nạ (mask ventilation) có thể khó khăn không ?
- Thái độ xử trí ban đầu để làm an toàn đường dẫn khí nên là ngoai khoa hay không ngoại khoa ?
- Nội thông nên được thực hiện với bệnh nhân thức hay ngủ ?
- Bệnh nhân có nên được cho phép thở tự nhiên trong khi nội thông hay không ?
Bởi vì một bệnh nhân thức tỉnh, hợp tác, thở tự nhiên thường có một đường dẫn khí thông suốt, nên một nội thông thức (awake intubation) thường là an toàn nhất. Khi bệnh nhân được an thần hay được cho những thuốc giãn cơ , thì kích thích hô hấp bị giảm và trương lực hầu bị mất. Nếu nội thông hay thông khí mặt nạ không thành công, bệnh nhân có thể không có khả năng thở tự nhiên và thuong tốn não do thiếu oxy-mô(anoxic brain damage) có thể xảy ra.

Mask thanh quanMask thanh quan
17/ MỘT NỘI THÔNG KHÍ QUẢN THỨC (AWAKE INTUBATION) LÀ GÌ ?
Một thông khí thức (awake intubation) là một nội thông khí quản được thực hiện khi bệnh nhân thức tỉnh. Thuật ngữ này được sử dụng bởi vì hầu hết các nội thông khí quản được thực hiện trước khi mổ với bệnh nhân đang ngủ dưới gây mê tổng quát. Tất cả các kỹ thuật được mô tả trên đây có thể được thực hiện nơi bệnh nhân thức tỉnh. Các thuốc gây tê tại chỗ có thể được sử dụng để làm giảm cảm giác đường dẫn khí và sự đau đớn của bệnh nhân.
18/ NHỮNG CÁCH ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ CẤP CỨU KHÔNG CAN THIỆP NGOẠI KHOA
Nếu nội thông khí quản và thông khí mặt nạ (mask ventilation) không thể thực hiện được và đường hô hấp không thông suốt, một đường dẫn khí cấp cứu (emergency airway)phải được thực hiện. Những phương thức để cung ứng một đường khí cấp cứu không ngoại khoa (an emergency nonsurgical airway) gồm có thông khí mặt nạ thanh quản (laryngeal mask ventilation), transtracheal jet ventilation, hay thông khí bằng combitude thực quản-khí quản. Những phương thức này đòi hỏi thời gian và đào tạo đặc biệt để thực hiện một cách thích hợp. Dụng cụ nên được chuẩn bị trước nếu có.
Mặt nạ thanh quản (laryngeal mask) có lẽ là được sử dụng rộng rãi nhất trong 3 phương pháp này. Ống được đưa vào hầu sau (posterior pharynx) và nằm đối diện với thanh quản. Trong những trường hợp chọn lọc, mặt nạ thanh quản có một tỷ lệ thành công trên 90%. Nó ít thành công hơn trong những trường hợp cấp cứu, nhưng khả năng sẵn có để sử dụng và giá tương đối thấp làm cho mặt nạ thanh quản là một phương pháp quý giá trong việc xử trí đường dẫn khí khó (difficult airway). Những biến thể đặc biệt của mặt nạ thanh quản đưa vào những tính chất nhằm làm dễ việc đưa một ống nội thông vào khí quản mà không cần phải nhìn thấy.
19/ NHỮNG CÁCH NÀO ĐỂ TẠO MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ CẤP CỨU NGOẠI KHOA ?
Một đường dẫn khí ngoại khoa (surgical airway) có thể được thực hiện bởi mở nhẫn-giáp (cricothyroidotomy) hay mở khí quản (tracheotomy). Những thủ thuật này cũng đòi hỏi sự đào tạo và dụng cụ đặc biệt để thực hiện. Dụng cụ cần thiết nên được sửa soạn trước nếu một đường dẫn khí ngoại khoa được dự kiến. Một thầy thuốc thành thạo trong những thủ thuật này nên có mặt ngay nếu một đường dẫn khí khó được dự kiến.
20/ PHẢI LÀM GÌ NẾU BỆNH NHÂN CÓ MỘT ĐƯỜNG DẪN KHÍ KHÓ KHÔNG ĐƯỢC NGỜ ĐẾN ?
Bệnh nhân với đường dẫn khí khó không được ngờ đến, thường xảy ra sau khi đã cho thuốc an thần, thuốc gây mê hay các thuốc giãn cơ. Những tác nhân này gây ra vấn đề bởi vì chúng lấy đi khả năng thở tự nhiên của bệnh nhân.
Tùy thuộc vào chức năng phổi của bệnh nhân và liệu pháp oxy trước đây, độ bảo hòa oxy có thể sụt xuống trong chưa đầy một phút. Nếu giảm oxy não (cerebral hypoxia) được duy trì trong hơn vài phút, các khả năng thương tổn não do thiếu oxy-mô có thể gia tăng.
Nếu nội thông khí quản không thành công, nên thực hiện thông khí mặt nạ (mask ventilation). Vào giai đoạn này anh nên tính đến chuyện kêu cứu, đánh thức bệnh nhân dậy, hoặc cho phép thông khí tự nhiên trở lại. Nếu thông khí mặt nạ thành công, có thể thử thực hiện những đường dẫn khí ngoại khoa hay không ngoại khoa. Thông khí mặt nạ có thể cho phép bệnh nhân có thời gian tỉnh dậy. Vào điểm này, một nội thông thức (awake intubation) có thể được thực hiện. Nếu thông khí mặt nạ không thành công, khi đó một đường dẫn khí cấp cứu là cần thiết. Đường dẫn khí không ngoại khoa hay ngoại khoa nhanh nhất nên được thiết lập.
21/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ĐƯỢC XÁC NHẬN NHƯ THỂ NÀO ?
Có nhiều cách để xác nhận nội thông khí quản. Điều quan trọng là hiểu rằng mọi phương pháp đều có những mặt hạn chế của nó. Nếu có nghi ngờ về việc đặt đúng đắn, một phương pháp khác nên được sử dụng để xác nhận.Sự thính chẩn để nghe tiếng thở hai bên và để xác nhận sự vắng mặt của khí được thổi vào trong dạ dày, được thực hiện sau mỗi lần nội thông. Lồng ngực phải được đưa lên một cách đối xứng. Tuy nhiên trong trường hợp nội thông thực quản, những dấu hiệu này có thể vẫn còn hiện diện.
Một cách khác là thấy ống nội khí quản đi qua các dây thanh âm trong khi soi thanh quản. Nếu một nhà lâm sàng kinh nghiệm thấy rõ ràng ống nằm giữa các dây thanh âm, thì đây là một sự xác nhận dứt khoát. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp không thể nhìn thấy. Chính ống nội khí quản thường che không cho thấy được các dây thanh âm, và những nhà lâm sàng không có kinh nghiệm có thể đặt ống vào thực quản mặc dầu nhìn rõ thanh quản.
Những cách khác để đánh giá việc đặt đúng đắn là carbon dioxide capnography và soi phế quản sợi quang học (fiberoptic bronchoscopy). C02 có thể được đo khi bệnh nhân thở ra (end-tidal capnography). Sự hiện diện của end-tidal C02 được xem như là bằng cớ khẳng định của nội thông khí quản.
Soi phế quản sợi quang học có thể cho thấy các vòng khí quản và các phế quản. Đây cũng là dấu hiệu khẳng định của sự đặt ống thông thích đáng. Tuy nhiên dụng cụ đắc tiền và phải có sẵn để sử dụng. Máu và các chất dịch tiết làm khó nhận diện khí quản.
Pulse oximeter không phải là một cách đáng tin cậy để xác nhận nội thông khí quản. Trong trường hợp nội thông thực quản, độ bảo hòa oxy sẽ tụt xuống, nhưng điều này có thể cần vài phút. Chụp phim ngực tại giường là một phương pháp xác nhận không đáng tin cậy, bởi chỉ hai kích thước được nhìn thấy. Một ống nội thông trong thực quản có thể có vẻ như nằm trong khí quản trên phim chụp ngực trước-sau.
22/ NHỮNG BIẾN CHỨNG TỨC THỜI, TRƯỚC MẮT CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
Những biến chứng tức thời gồm có thương tổn răng, chấn thương cột sống cổ, chấn thương hầu, thương tổn thanh quản, hít dịch dạ dày, và vỡ khí quản. Chảy máu mũi là một nguy cơ với đặt ông thông bằng đường mũi. Những thương tổn thông thường nhất là chấn thương môi nhẹ bằng và thương tổn răng.
23/ NHỮNG BIẾN CHỨNG LÂU ĐÀI CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?
Những vấn đề có thể xảy ra gồm có tắc ống nội thông khí quản, rò bóng nhỏ (cuff leak), ống nội thông bị xê dịch, và thương tổn thanh quản. Tỷ lệ hẹp bằng khí quản (tracheal stenosis) đã giảm xuống với sự sử dụng rộng rãi các bóng nhỏ (endotracheal tube cuff) với thể tích cao và áp suất thấp. Rò khí-thực quản (tracheoesophageal fistula) là một biến chứng hiếm. Với nội thông mũi (nasal intubation), viêm xoang là một nguy cơ đặc biệt, mặc dầu biến chứng này cũng có thể xảy ra với nội thông miệng (oral intubation).

References :
- Critical Care Medicine
- Abernathy’ s Surgical Secrets
- Trauma Secrets